Esquema de la disposició del lligament lateral extern del turmell

L’esquinç mal curat

In Noticias by NovamedicumLeave a Comment

El complex lligamentós lateral del turmell està format per tres feixos que donen estabilitat a la zona lateral formada pel peroné o fíbula, l’astràgal o talus i el calcani.

El feix anterior o talo-fibular anterior (TFA) té el seu origen a la cara anterior del peroné, concretament a la part anterosuperior del mal·lèol extern. La inserció dista del TFA correspon a la zona proximal del coll de l’astràgal, just per davant del límit anterolateral del cartílag de la tròclea. Aquest lligament treballa en flexió plantar de turmell i evita el calaix anterior o drawer test.

El feix mitjà del lligament lateral extern o lligament fíbulo-calcani (FC) presenta el seu origen proximal a la zona distal i lleugerament posterior del mal·lèol fibular. Transita per sota dels tendons peroneos fins a la seva inserció calcània a nivell del tubèrcul dels peroneos. Treballa en flexió dorsal i inversió. És un gran estabilitzador subtalar. Evita el Talar Titl, la rotació talar en inversió.

El feix posterior o lligament talo-fibular posterior (TFP) neix a la cara posterior del mal·lèol fibular i s’inserta a la cara posterior de l’astràgal. Una porció important de fibres s’inserten a la part posterior del cos del talus i la resta a la cua de l’astràgal. Aquest feix evita el calaix posterior i no és massa freqüent la seva lesió en Entorsis.

Esquema de la disposició del lligament lateral extern del turmell

Esquema de la disposició del lligament lateral extern del turmell

Els esquinços o Entorsis en inversió del turmell i peu són una de les lesions més habituals en patologia esportiva i representen una de les visites més freqüents en els serveis d’urgències dels hospitals. Es considera que aproximadament el 30% dels «esquinços» provocaran seqüeles clíniques als pacients. De fet, hi ha moltes lesions infra-diagnosticades con a «esquinç» que en realitat, eren ruptures capsulo-lligamentoses que han passat inadvertides. Popularment es coneix com «l’esquinç mal curat».

Quan es realitza una inversió forçada, el primer lligament que patirà el sobreestirament i la posterior lesió (per arrencament insercional o per ruptura de fibres) és el TFA. Si el moviment persisteix i el peu segueix invertint-se, el següent feix en lesionar-se és el FC. Aquest és un feix de tipus cordonal i té més tendència a la ruptura de fibres que a la desinserció, però es poden presentar ambdues versions.

Una de les causes de la manca d’exploració i diagnòstic pot recaure en criteris econòmics, la realització d’un estudi radiològic al pacient és relativament barat (si el comparem amb una ressonància magnètica) hem de pensar que amb una radiografia simple podrem valorar afectacions òssies (arrencaments, fractures, grans inestabilitats, luxacions…) però no és una prova diagnòstica per valorar la «part tova» (lligaments, tendons, càpsules, cartílag…).

Existeixen projeccions radiològiques específiques per a la valoració indirecta de la funció lligamentosa: les radiografies forçades. Es tracta de posar l’articulació del turmell i la subastragalina en tensió. Utilitzant uns aparells específics (tipus Telos®) que permeten posar les articulacions en tensió i en diferents posicions, es pot diagnosticar de manera indirecta la funció lligamentosa.

Quan l’articulació del turmell o subastragalina tenen mantingudes les estructures càpsulo-lligamentoses, en el moment d’aplicar força, les articulacions es mantindran reduïdes, per contra, si existeix alguna lesió lligamentosa en el moment d’aplicar força, les articulacions tindran tendència a la subluxació o fins i tot luxació. En funció d’on es presenti la inestabilitat es pot relacionar amb l’estructura lesionada. Amb un Drawer test positiu (calaix anterior tibio-astragalí) se sospitarà de lesió del TFA i si a més del drawer test també hi ha un Talar tilt positiu (rotació astragalina externa) voldrà dir que també hi ha una afectació del FC.

Radiografies forçades amb sistema Telos®: Drawet test + i Talar Tilt +

Radiografies forçades amb sistema Telos®: Drawet test + i Talar Tilt +

Cada vegada és més habitual que en les consultes d’especialistes es realitzin ecografies diagnòstiques. Es tracta d’un sistema d’imatge molt útil pel diagnòstic d’aquest tipus de lesions. Una de les limitacions d’aquesta prova és la llarga corba d’aprenentatge de la tècnica. És bàsic que l’exploració la realitzi un ecografista experimentat, ja que sinó, poden passar inadvertides lesions importants.

Sense cap dubte, la prova «reina» és la ressonància nuclear magnètica. Aquesta permetrà valorar la totalitat de l’anatomia, tant les estructures toves, amb una alta resolució de contrast, com els ossos i les seves relacions entre si. Es tracta d’una prova relativament cara però serà la que ens donarà una informació més precisa. La comunicació entre l’especialista i el servei d’imatge pel diagnòstic es clau per realitzar diagnòstics precisos. Si els tècnics saben què busquen és molt més fàcil que informar una prova sense dades clíniques.

De vegades el pacient no refereix una clínica molt exagerada d’inestabilitat però expliquen una pèrdua de prestacions: falta de seguretat, micro inestabilitat, sobrecàrrega articular, sensació de por…

El tractament conservador acostuma a funcionar molt bé amb lesions poc importants i autèntics esquinços però, si realment hi ha una lesió lligamentosa, acostuma a ser insuficient.

Els pacients que presenten una alta demanda funcional acostumen a desenvolupar simptomatologia més accentuada.

La presència d’hematomes o edemes importants després de la lesió han de posar l’alerta que probablement «alguna cosa» es deu haver lesionat i pot servir com a valor pronòstic de la lesió.

Hematoma lateral després d'entorsis en inversió

Hematoma lateral després d’entorsis en inversió

Des del punt de vista ortopodològic, els suports plantars personalitzats ofereixen millores importants en l’estabilitat i la propiocepció. És important realitzar bones contencions en els suports (sobretot en fases lesionals agudes) i es considera imprescindible combinar el tractament amb rehabilitació funcional realitzada per un fisioterapeuta o osteòpata.

Les descarregues momentànies, amb embenats formen part també del tractament conservador però cada vegada es posa més en dubte la seva eficàcia.

Actualment hi ha l’opció d’infiltrar plasma ric en factors de creixement a la zona lesionada amb la idea de millorar l’activitat reparadora de la zona però, tot i que els pacients acostumen a explicar grans millores clíniques, no existeix una evidència científica àmpliament contrastada de la seva eficàcia.

Hi ha un clar consens tècnic que les lesions lligamentoses amb afectació funcional s’han de reparar. Existeixen diferents tècniques quirúrgiques per a la reparació directa de lligaments i per l’estabilització de turmell. Les alternatives de cirurgia mínimament invasiva, com l’artroscòpia, ofereixen un ampli ventall de possibilitats per a la reparació, retensat, reinserció i fins i tot, substitució de lligaments amb plàsties de banc de teixit o del mateix pacient.

Imatge artroscòpica d'una reparació /reinserció del TFA a la cara antero-superior del mal·lèol fibular.

Imatge artroscòpica d’una reparació /reinserció del TFA a la cara antero-superior del mal·lèol fibular.

Als inicis dels anys 80, amb les lesions del lligament encreuat anterior del genoll, es recomanava deixar-les sense reparar i realitzar exercicis de potenciació del quàdriceps amb la idea que la tensió muscular donaria estabilitat articular. Evidentment aquesta idea avui dia és impensable, ja que les estructures encarregades de donar estabilitat són els lligaments no els músculs i tendons… és paradoxal doncs que les lesions del complex lligamentós lateral del turmell en molts serveis se segueixin tractant com els encreuats de fa 35 anys. El problema de deixar una articulació amb una certa inestabilitat no és tant la pèrdua de prestacions, etc. sinó la degradació progressiva que pot patir l’articulació.

Existeixen estudis que indiquen que la microinestabilitat és una de les causes d’artrosis prematura de l’articulació del turmell. Les torçades de repetició poden produir lesions per contracop a nivell del cartílag de l’astràgal, la tíbia, la subastragalina… Els lligaments cada vegada es presenten més allargats, el cos intenta reparar-los generant un teixit cicatricial que no presenta les mateixes propietats elàstiques que els lligaments originals i per tant, cada vegada aquell turmell presenta menys prestacions funcionals.

Els pacients amb història d’inestabilitat crònica sovint, en el moment de la cirurgia, ja no només s’ha de millorar l’estabilitat articular sinó que s’han de tractar totes les lesions associades.

Les osteocondritis (lesions de cartílag), fibrosi articular i l’artrosis amb general dificulten, ralentitzen i condicionen els resultats funcionals.

És important doncs, realitzar un bon diagnòstic en el moment recent de la lesió i en funció del tipus de lesió i de les estructures implicades decidir el tractament més efectiu.

Pot ser molt prudent intentar tractament conservador amb lesions dubtoses o de poca intensitat però si en un període de 3 mesos no hi ha una clara millorar clínica, l’opció quirúrgica està donant bons resultats.

Les lesions que generen inestabilitats franques, la reparació/substitució quirúrgica ha de ser la primera opció.

Amb les tècniques diagnòstiques actuals i amb la normalització de l’artroscòpia en el tractament de la inestabilitat de turmell s’ha comprovat l’alta incidència de lesions capsulo-lligamentoses que presenten aquells pacients de «l’esquinç mal curat» i el ventall de possibilitats terapèutiques cada vegada va millorant.

Val la pena no deixar cronificar les lesions, ja que, molt sovint, les possibilitats de reparació i obtenció de resultats òptims van decreixent amb les lesions més velles.

Bernat Cabestany Perich Podòleg expert en cirurgia
Professor col·laborador a UManresa- FUB

Leave a Comment